工 伤 事 故 报 告

　部

　门

　姓

　名

　工 种

　 具 体 事 故 发 生 情 况 说 明 （ 事 故 人 填 写 发 生 时 间 及 原 因 ）

　：

　 事 故 人 （ 签 名 ）

　：

　事 故 证 明 人 （ 须 两 位 人 员 填 写 ）

　：

　 证 明 人 （ 签 名 ）

　：

　证 明 人 （ 签 名 ）

　：

　事 故 单 位 调 查 、 处 理 建 议 ：

　 单 位 主 管 （ 签 名 ）

　：

　伤 亡 程 度 ：

　 轻 伤

　□

　 重 伤

　□

　 死 亡

　□ 事 故 责 任 ：

　个 人 全 责

　□

　 公 司 全 责

　□

　 公 司 与 个 人 各 负 半 责

　□ 是 否 申 报 工 伤 鉴 定 （ 人 力 资 源 部 填 写 ）

　：

　核 准

　人 力 资 源 部

　事 故 单 位 主 管

　事故调查报告 事故部门

　受伤员工姓名

　工

　种

　事故经过

　原因分析

　责任认定

　纠正预防措施

　责任部门负责人签名：

　 日期：

　调查部门负责人签名：

　 日期