张银珍 王彦鹏

【摘 要】 赵文海教授是天池伤科流派第四代传承人，其认为颈椎病病因多为血瘀气滞，无论是外伤、寒凝、痰湿、气郁等，还是血亏气弱，血气运行不畅，均可致血瘀。故而在颈椎病治疗中，根据不同的病因灵活应用活血法为主并结合其他方法辨证审情施治。赵文海教授善用丹参-葛根药对，同时配合天池伤科独创手法——“三步八法”治疗，临床疗效显著，形成了中药内治与手法外调并重的治疗体系，其方法值得推广。

【关键词】 颈椎病;丹参-葛根;药对;天池伤科流派;三步八法;经验传承;赵文海

赵文海教授是长春中医药大学附属医院主任医师、博士生导师，名老中医师承导师，吉林省名中医，天池伤科流派第四代传承人。他从事临床工作四十余年，善用天池伤科特色中药、手法治疗颈椎病、骨关节病、骨质疏松等骨科常见病、疑难杂病。

颈椎病是骨科常见疾病，其发病率逐年上升且呈年轻化趋势，以疼痛为主要症状，不仅降低人们生活质量，也是导致残疾的四大原因之一[1]，在给患者生活、工作带来困扰的同时，也给社会带来沉重的经济负担。赵文海教授在颈椎病的治疗中始终秉承“亦药、亦法、因人制宜”的辨证论治原则，善用丹参-葛根药对配合天池伤科手法，形成了中药内治与手法外调相结合的治疗体系，达到内可促进颈部气血循环，外可缓解颈部肌肉痉挛，内外通调，在缓解颈部疼痛等症状方面疗效显著。

1 丹参—葛根药对的特点

丹参味微苦，性微寒，具有祛瘀血、生新血之功，古有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，充分阐述了其祛瘀生新之效;葛根[2]辛、甘，辛能行血通痹，甘能和能缓，针对气血痹阻引起的疼痛，葛根能起到解痉缓急之效[3]。张仲景以桂枝加葛根汤治疗太阳病出现的“项背强几几”之症效果显著，说明葛根在治疗颈项僵痛中作用独特。疼痛是颈椎病的主要症状，据统计，2015年全球有超过3亿人忍受着3个月以上的颈部疼痛[4]。赵文海教授认为，本病多为气血瘀滞不通，不通则痛，《素问·至真要大论篇》曰：“疏其血气……至和平。”《灵枢·本藏》曰：“是故血和则经脉流行……关节清利矣。”故提出“以活血化瘀止痛为主”的学术思想。赵文海教授善用丹参-葛根药对，认为丹参活血祛瘀，与葛根行而祛瘀增，葛根通行血脉，得丹参助而行血强，故二药配伍，使血行痹通，疼痛得以缓解[5]。丹参-葛根已经成为临床上的常用药对[6]，两药合用，可增加活血化瘀之效[7]。研究发现，丹参酮ⅡA、隐丹参酮、葛根素3个活性成分也是丹参、葛根在《中国药典》规定的指标性成分[8]，故丹参-葛根质量控制至少应该包含丹参酮ⅡA、隐丹参酮、葛根素3个成分。现代药理学研究表明，丹参酮ⅡA缓解炎性痛主要是通过抑制HMGB1-TLR4通路来实现的[9]。隐丹参酮抑制炎症反应主要是通过抑制PI3K/Akt信号通路并下调p300介导的STAT3乙酰化实现的[10]。WANG等[10-11]研究表明，葛根素之所以能够抑制炎症因子表达，主要是通过下调oxLDL诱导的THP-1细胞TLR4-NF-κB信号转导通路实现的。葛根素通过对DRG内Trpv1和Trpa1表达的抑制，进而改善pSNL诱发的疼痛和痛觉过敏[12]，故能改善颈部疼痛。研究发现，炎性因子白细胞介素（IL）-1β和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在颈椎退变中有促进骨吸收的作用，能进一步加重颈椎的退变[13]。颈椎退变内在的生物学机制与慢性炎症反应密切相关[14-15]。而葛根素能显著抑制炎症因子IL-1β、TNF-α的表达，同时促进抗炎因子IL-10的表达恢复，说明葛根素能够参与炎性因子表达调控[16]。邓北强等[17]研究也发现，炎性细胞因子可能在颈椎病疼痛患者椎间盘退变和疾病的发生、发展中起着至关重要的作用。并且有研究认为，IL-1β是椎间盘退行性变的始动因素之一[18]。颈椎病患者出现疼痛、麻木等症状主要是因为IL-6会导致机体炎性损害及神经根超敏状态加剧[19-20]。研究发现，TNF-α在颈椎病疼痛中参与了重要的调控作用，故丹参-葛根药对治疗颈椎病效果显著，可能与其所包含的活性成分能够抑制IL-1β、IL-6等炎症因子的产生有关[21-22]。

2 天池伤科手法——三步八法

三步八法源于国医大师刘柏龄对《黄帝内经》按摩、导引的深入研究，同时总结了隋唐以来的伤科手法精华，结合自身多年的临床经验，融会贯通，最终制定出治疗颈椎病的一套独特手法。其手法适用于：①有颈部僵硬、疼痛，头晕，头痛，或伴双上肢麻木等症状者;②椎间孔挤压试验阳性或臂丛神经牵拉试验阳性或旋颈试验阳性;③X线显示钩椎关节骨质增生或椎间孔变小或MRI显示颈椎间盘突出或颈椎椎体骨质增生等，以上三者满足一个条件即可。手法的内容：第1步，松解手法，患者取坐位，术者立于患者身后，一手扶头，另一手沿颈后肌肉分别施以揉运法、?法、拿法、点穴法以解除肌肉痉挛，缓解疼痛，从而达到“松则通”;第2步，整脊手法，患者取坐位，术者双手拇指放于患者枕下，轻轻向上端提，维持10 s随即放松，后术者肘部托患者下颌，另一手顶按棘突，旋转至最大功能位时，轻微快速旋转以松解粘连，扩大椎间隙，促进气血运行，从而达到“顺则通”;第3步，理筋手法，患者取俯卧位，术者沿膀胱经行推运法并用空拳叩击双肩及颈部以梳理筋骨，放松肌肉达到“动则通”。“三通”有效结合，使通则气血运行流畅，通则不痛。

3 病案举例

患者，女，31岁，2020年3月9日初诊。以颈部僵硬，疼痛，活动受限5个月，加重7 d为主诉。患者于5个月前因长期伏案致颈部僵硬，疼痛，活动受限，休息后稍缓解，7 d前因受凉出现上述症状加重。现症：颈部僵硬、疼痛，痛处固定，活动受限，伴后头部疼痛及双上肢麻木，无头晕、恶心、呕吐、目胀、胸闷等症状，纳可，因疼痛寐差，二便调，舌淡，体胖大、有齿痕，舌下络脉暗紫，唇紫，脉涩。查体：颈椎生理曲度正常，颈椎无侧弯、畸形。颈部肌肉紧张，C3、C4、C5、C6棘突间及棘旁压痛（+），叩击痛（+），并向双上肢放射至拇指端，双手皮肤触痛觉正常。颈椎活动受限，椎间孔挤压试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射存在，肌力正常，双侧霍夫曼征（-），余肢未见明显异常。影像学检查：颈椎MRI示C3～5椎体骨质增生，C3/4、C4/5、C5/6椎間盘突出（硬膜囊轻微受压，椎管未见明显狭窄）。初步诊断：颈椎病，气滞血瘀型。诊疗措施：中药内服加天池手法。处方：葛根20 g、丹参20 g、当归15 g、桂枝15 g、水蛭6 g、白芍15 g、地龙8 g、天麻15 g、刺蒺藜10 g、黄芪15 g、川芎15 g、白芷10 g、羌活10 g、藁本15 g、五灵脂10 g、延胡索10 g、鸡内金15 g、细辛3 g、三七15 g、冰片0.3 g。7剂。同时配以天池伤科独创之“三步八法”，以第1步为主，同时结合第3步，每次15 min，每日1次，5次为1个疗程。并嘱患者调情志，避风寒。

2020年3月16日二诊，患者颈部僵硬、疼痛缓解，双上肢麻木感仍在，睡眠好转，二便调，舌淡，体胖大，有齿痕，舌下络脉暗紫，唇紫，脉转弦。在原方基础上加威灵仙15 g、郁金15 g、佛手15 g。7剂。同时配以天池伤科独创之“三步八法”，以第2步为主，同时结合第1步与第3步，每次15 min，每日1次，5次为1个疗程。并嘱患者调情志，避风寒。

2020年3月24日三诊，患者颈部僵硬、疼痛明显缓解，双上肢麻木感范围缩小，睡眠好转，二便调，舌淡，体胖大，齿痕减轻，舌下络脉稍紫，唇偏红，脉弦。在二诊方基础上加乳香15 g、没药15 g、牛膝20 g。7剂。停用手法治疗，并嘱患者调情志，避风寒，进行颈部功能锻炼。

按语：赵文海教授认为，本病多为气血瘀滞不通，不通则痛，同时颈椎病也属于痹证之一，《素问·痹证论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”加上东北地区常年处于风寒湿邪侵袭之地，故赵文海教授治疗颈椎病以丹参-葛根药对活血化瘀止痛为主药，同时随症加减祛风除湿止痹之药。赵文海教授认为，本例患者主要是由于劳累过度，耗伤颈部脉络，损及肌腠，积蓄成瘀，气血不行;加上受凉，寒主收引、凝滞，故而出现“不通则痛”。病初瘀阻源于气血瘀滞，中期风寒湿痹阻经脉，因此，治疗除了“行气活血”，还应坚持祛风除湿的原则，在行气活血药物基础上加用祛风除湿之药，可收良效。方中丹参-葛根活血祛瘀以通痹桂枝、葛根、白芍主要作用为舒筋活络，缓解颈部痉挛，进而缓解颈部疼痛。川芎、羌活、白芷、细辛、藁本共奏祛风止痛之效。患者舌下络脉暗紫，唇紫，脉涩，皆为血瘀之象，“气为血帅，气行则血行”，故赵文海教授予以黄芪、当归、五灵脂、三七补气行血、活血化瘀。水蛭、地龙两虫类药物通经活络化瘀。赵文海教授认为，春季肝气升发，故予天麻、刺蒺藜平抑肝阳以预防肝气旺盛所致的头痛、头晕等颈椎病引发的症状。患者舌体胖大且有齿痕，说明体内湿气较重，故重用薏苡仁祛湿健脾，现代药理学表明，薏苡仁可以起到抗炎镇痛之功效[23]。延胡索、冰片二药合用增强止痛功效。全方的点睛之药鸡内金使补而不滞、行而不过。全方合用，既能补气活血化瘀，也能祛风除湿止痛。二诊在原方基础上加威灵仙以增强祛风除湿、通络止痛之效;患者舌脉一派肝郁气滞之象，赵文海教授认为，肝主筋，肝气疏则筋通;肝主疏泄，气行则血行，故予以郁金、佛手增强疏肝解郁行气之效。三诊时，赵文海教授认为此时气行筋舒，应在此基础上促进血行，故在二诊基础上加乳香、没药活血行气止痛;牛膝既能祛风除湿、活血通络，也能补益肝肾，以此巩固全方之效。随访2个月未复发。

《醫宗金鉴·正骨心法要旨》言：“手法者诚正骨之首务……。”天池伤科手法治疗秉承“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”“望、闻、问、切知根底，端、挤、提、按显功夫”的理念，以“重而不滞，轻而不浮，稳而见准，法之所施，使患者不觉得痛苦”为施术特点，创立“三步八法”治疗颈椎病。赵文海教授认为，患者初诊时颈部肌肉僵硬，手法应轻柔，主要是缓解颈部肌群的紧张，故以第1步揉运法、?法、拿法、点穴法，结合第3步推法、叩击法，以松解及理筋手法达到“松则通”“顺则通”的目的。二诊后，患者僵硬、疼痛减轻，说明此时颈部肌肉明显松解，故以第3步旋转复位手法、端提手法为主，以整脊手法达到“动则通”，同时结合第1步与第3步，“三通”有效结合。赵文海教授治疗颈椎病注重中药内服与手法外调相结合，达到内以促进气血循环，外以松解肌肉痉挛。

4 小 结

赵文海教授临床中注意到颈椎病病因多为血瘀气滞，无论是外伤、寒凝、痰湿、气郁等，还是血亏气弱，血气运行不畅，均可致血瘀。故而在颈椎病治疗中，应根据其不同的病因灵活应用活血法为主并结合其他方法辨证审情施治。同时赵文海教授在治疗颈椎病中结合东北地区特有的地域特征——冬季寒冷而漫长，夏季多湿，故寒湿之气停留时间长，人体易受寒湿之气侵袭，秉承“亦药、亦法、因人制宜”的辨证论治原则，使用“望、闻、问、切知根底，端、挤、提、按显功夫”的理念，坚持中药内治与手法外调并重的治疗体系，善用药对丹参-葛根配合天池伤科“三步八法”手法，一静一动相辅助、一内一外相结合，治收良效，其方法值得推广。

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收稿日期：2021-05-08;修回日期：2021-06-30

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