唐晓燕 刘琳 江振宇 党彤 孟宪梅

摘要：本文总结归纳分析2020年1月至2021年1月近1年时间内，在包头医学院第二附属医院诊断为食管巨大憩室的2例患者的临床资料。困扰两位患者的主要症状是进食不畅，伴哽咽感，同时有烧心、反酸，于我院内镜中心行胃镜检查发现食管憩室，并在憩室内可以看到食物残渣潴留，于我院内镜中心行内镜下经食管黏膜隧道内憩室间脊切开术（STESD），治疗后患者自诉进食不畅、烧心、反酸等症状较术前大大减轻，且极大的缓解了他们的焦虑情绪。

【中图分类号】G 644.5             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）09--01

食管憩室在内镜下可表现为食管腔内囊袋状膨出，其底部光滑，由先天性或获得性因素引起，导致食管壁形成局限性膨出，造成食管憩室发生的原因考虑与食管运动功能异常该部位先天解剖结果薄弱有关。患者症状的出现与憩室大小有部分相关性，较大食管憩室的患者在进食时会有吞咽不畅、反酸等症状，甚至有患者自觉有窒息、呼吸困难等症状。部分患者可见药片的滞留在食管憩室从而影响药效。以上提到的症状可严重影响患者的存质生量。在传统的治疗食管憩室的方法中，手术治疗是最常规的。近年来，在内窥镜技术蓬勃发展的背景下，通过消化内窥镜隧道技术，许多以前通过手术治疗的疾病现在可以通过在粘膜和粘膜下层之间建立一个不同于自然胃肠道区域的人工隧道隧道来进行内窥镜治疗。通过隧道，位于粘膜层、粘膜下层或固有肌层等病变，甚至是纵隔、胸腔或腹腔等的疾病可通过人体自然管腔得到治疗。内镜下经食管黏膜隧道内憩室间脊切开术（STESD）作为内窥镜隧道技术的一种，主要应用于食管巨大憩室的治疗，由中山医院报道并开展应用[1]。包头医学院第二附属医院近几年开始开展该项技术用来治疗食管憩室。该文章回顾性分析2020年1月至2021年1月期间在包头医学院第二附属医院诊断的2例食管巨大憩室患者的临床资料，现报道如下：

1对象与方法

回顾性分析2020年1月至2021年1月于包头医学院第二附属医院诊断的2例食管巨大憩室患者的临床资料。

2结果

2.1.就诊时患者临床表现：女性，73岁，主诉：反复进食哽咽伴恶心、呕吐半年;女性，49岁，主诉：进食哽咽1年。

2.2.内镜下表现和操作步骤：

图1内镜下经经食管黏膜隧道内憩室间脊切开术手术步骤1a.内镜下辨认食管腔和憩室腔;1b.选择憩室间脊上方约3-5cm处切开黏膜作为隧道入口;1c.剥离黏膜建立隧道;1d.建立隧道直到憩室间脊;1e.切断憩室间脊;1f.关闭食管黏膜入口

2.3治疗和随访结果：2例患者术中及术后均无出血、穿孔，术后进食困难、烧心、反酸等严重症状得到明显改善。术后随访患者其中1例（年轻患者）进食哽咽基本缓解，可正常进食，无烧心、反酸，另1例（年长患者）偶有进食哽咽感，表现为进食大块食物时为著，偶有烧心、反酸，不影响正常进食及生活。

3讨论

从患者的生存期来讲，食管憩室[2-6]疾病本身不会构成很大的威胁，但从患者的生活质量来说，食管憩室会在患者进食过程中给患者带来不适感，如进食哽咽、吞咽困难、反酸等症状，会影响患者生活质量。以往对食管憩室的治疗采取传统的外科治疗方法，术式有肌切开术和憩室切除术，这两种手术方法对患者来说创伤、费用及风险较大，可能造成食管穿孔、伤口感染和纵隔炎等[7]，且对于一些患有多种基础疾病的老年人来说可能没有手术的机会。

在内窥镜技术的飞速发展过程中，通过消化内窥镜隧道技术，许多以前通过手术治疗的疾病现在可以构建一个不同于自然胃肠道区域的人工隧道隧道，这个人工隧道选择在粘膜和粘膜下层之间建立，然后在建立起来的人工隧道内进行内窥镜治疗。通过隧道，位于粘膜层、粘膜下层或固有肌层等病变，甚至是纵隔、胸腔或腹腔等的疾病可通过人体自然管腔得到治疗。内镜下经食管黏膜隧道内憩室间脊切开术（STESD）由中山医院报道并开展应用，操作过程为首先在内镜下于食管黏膜下层切开，然后建立隧道，通过隧道内进行粘膜分离，至到食管憩室间脊所在部位，后将憩室间脊切开，这样隧道内进行的操作可以保留憩室黏膜层，又能实现憩室间脊的彻底切开，甚至可以到达正常食管肌层，降低因食管憩室切开不完全造成的复发，显著减少穿孔和纵隔炎等严重并发症的发生。术前建议进行常规术前检查，包括凝血功能、CT、和内窥镜检查，结合患者一般身体状况进行详细的术前评估，筛选出可以进行麻醉及内镜治疗的患者。对于那些服用抗凝血药物、抗血小板药物或其他凝血影响药物的人，在手术前需要停药5-7 d。传统的内镜治疗将憩室间脊的黏膜和肌纤维全部切开，在内镜下充分暴露并切开间脊相对受限，约6%的患者会发生穿孔，部分患者在术后会再次出现进食不畅、反酸等症状的复发。而内镜下经食管黏膜隧道内憩室间脊切开术（STESD）能够突破间脊不完全暴切开的局限，内镜操作者可在较为开阔的视野下观察憩室间脊，彻底切开间脊，如果病情需要可以切开到食管的正常肌层，所以相比于传统内镜，这样降低了由于不完全切开憩室间脊导致复发。部分隧道内镜治疗并发黏膜损伤的发生率较低，主要是因为STESD技术所选择间脊切开位置避开了食管容易发生黏膜损害的部位，而且即使发生了黏膜的损伤，也能做到及时闭合损伤的黏膜，这样并发消化道穿孔和瘘的几率就降低了。由于STESD技术实现了憩室间脊的完全切开，从解剖结构的角度来说可以降低了间脊的阻力，患者在术后进食过程中食物可以迅速进入消化道，降低患者的进食不畅、哽咽感、烧心、反酸等症状的发生。为了能够实现间脊的完全切开，通常肌纤维切开直到憩室底部，在某些情况下甚至可以深入到正常的食管肌肉。位置靠近食管胃交界处的膈上憩室，彻底切开间脊对于食管胃交界处肌肉的损伤风险增加了，有造成抗反流结构的损伤可能，进而导致反酸等症状的出现，所以术后能否预防反酸的关键性操作，是手术过程中确定合适的肌切开终点位置，对这部分患者操作过程中应更加谨慎。相关文献显示，STESD术短期疗效良好，症状缓解明显，后期复查胃镜可见到间脊明显消失。

参考文献：

[1]Smith CD.Esophageal strictures and diverticula.Surg Clin North Am.2015 Jun;95（3）：669-81.

[2]Ferreira LE，Simmons DT，Baron TH.Zenker"s diverticula：pathophysiology，clinical presentation，and flexible endoscopic management.Dis Esophagus.2008;21（1）：1-8.

[3]孙萍胡，丁小云.经内镜黏膜下隧道憩室间脊切开术治疗食管憩室的临床初探[J].世界华人消化杂志，2020，28（19）：959-963.

[4]Law R，Katzka DA，Baron TH.Zenker"s Diverticulum.Clin Gastroenterol Hepatol.2014 Nov;12（11）：1773-82;quiz e111-2.

[5]張丹枫，王豆，陈巍峰，成婧，李全林，周平红.经黏膜下隧道憩室间脊切开术治疗食管憩室患者的生存质量分析[J].中国临床医学，2020，27（03）：448-452.

[6]蔡明琰，徐美东，李全林，陈巍峰，诸炎，张丹枫，姚礼庆，周平红.内镜经黏膜下隧道憩室间脊切开术治疗食管憩室初探[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（05）：530-534.

[7]Al-Kadi AS，Maghrabi AA，Thomson D，Gillman LM，Dhalla S.Endoscopic treatment of Zenker diverticulum：results of a 7-year experience.J Am Coll Surg.2010 Aug;211（2）：239-43.

基金项目：国家自然基金（81960445），内蒙古自然基金项目（2020LH08005），包头市科技计划项目（2019P3078，2019Z3011-04）、包头市青年创新人才项目（刘琳）

通讯作者：党彤，孟宪梅，840287462@qq.com

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