冯静?倪丽霞

摘要：月经周期中子宫内膜的厚度在一定程度上反映了子宫内膜的功能状态，过薄的子宫内膜会影响子宫内膜容受性并导致胚胎种植率降低，从而导致临床妊娠率、活产率的下降。近年来治疗薄型子宫内膜的方法多种多样，如激素治疗、改善子宫动脉血流、宫腔灌注、再生医学等，均有一定效果，但仍缺少疗效确切的治疗方案。本文旨在总结近年来薄型子宫内膜的研究进展，为将来临床治疗及科研创新提供新的方法和参考。

关键词：薄型子宫内膜;雌激素;盆底神经肌肉电刺激;宫腔灌注

【中图分类号】 R711.32 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）08--02

薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度，目前临床上多认为子宫内膜不足7mm即可影响正常妊娠，需临床干预，故将子宫内膜厚度≤7mm定义为薄型子宫内膜[1]。探讨薄型子宫内膜的病因和治疗，对于改善子宫内膜容受性，提高胚胎种植率，从而提高临床妊娠率，改善妊娠结局具有重要意义。目前治疗薄型子宫内膜的方法多种多样，但仍缺少疗效确切的治疗方案。

1.薄型子宫内膜的病因

1.1宫腔操作及感染：在宫腔里进行的各种操作都可能引起子宫内膜基底层损伤，受损的内膜在修复过程中形成内膜瘢痕或粘连，导致内膜再生障碍。各种因素引起的病原体和生殖系统结核等入侵宫腔，造成宫腔感染，若累及到内膜基底层，可对其造成损伤并再生困难。据统计约50%～60%的生殖器结核发生于子宫内膜[2]，随着病情不断进展，内膜功能层形成结核结节，感染迁延不愈形成内膜溃疡甚至出现坏死组织，内膜组织瘢痕化，宫腔形态发展成宫腔粘连，最后导致薄型子宫内膜，甚至形成顽固型薄型子宫内膜。

1.2内分泌因素：Talukdar等[3]研究发现服用避孕药5年以上人群的子宫内膜厚度明显低于服药5年以下的人群。这可能与子宫内膜长期处于高孕激素的环境下，对雌激素刺激反应低下甚至无应答有关。有研究称临床常用的促排卵药物将影响子宫内膜的发育与厚度[4]，如氯米芬不仅能拮抗雌激素还可减少子宫血流量，造成子宫内膜增生障碍。

1.3年龄因素：贺丽人等[5]通过研究分析判断出年龄较大的女性更容易患薄型子宫内膜，年龄是重要的影响因素。

1.4特发性因素：临床上发现有些患者既往没有宫腔操作，内分泌系统功能正常，仅在宫腔镜检查时发现子宫内膜表面光滑菲薄淡白色，宫腔形态基本正常，称为特发型薄型子宫内膜。有学者发现此类患者服用改善血流的药物后，其内膜厚度较前增加，推测特发型薄型子宫内膜的发生可能与其内膜下血流减少有关[6]。

2.薄型子宫内膜的治疗

2.1激素治疗 常用的治疗方法是口服、肌注或局部应用雌激素，其他激素包括GnRHa、他莫西芬和生长激素等。大剂量使用雌激素或延长雌激素作用时间被广泛应用，提高血清中的雌激素水平可促进子宫内膜增生增厚，从而提高体外受精的妊娠率[7]。但卵泡期大量使用雌激素会抑制垂体分泌黄体生成激素，影响卵泡的发育和质量;同时还可存在血栓、子宫内膜病变等风险。

2.2增加子宫内膜血流 常用药物主要有维生素E、阿司匹林、硝酸甘油、枸橼酸西地那非和乙酰可可碱等血管活性药物，可促进子宫内膜血管的再生，提高子宫内膜局部的血流灌注[8]。但由于种种原因均未在临床上得到推广。近些年关于盆底神经肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜的研究越来越多，此方法是通过调节放置在腹壁和阴道内的电极释放低频电流，刺激盆底、子宫肌肉及血管平滑肌收缩与松弛。石薇等[9]通过研究得出此方法可改善盆底血液循环，降低血流阻力，增加子宫内膜和内膜下血供，促使子宫内膜增殖，进而提高子宫内膜的容受性，提高妊娠率。此方法无不良反应，患者依从性好，引起临床高度关注，但因为相关研究的样本量相对较小，缺乏良好的循证医学证据，未成为临床共识。

2.3宫腔局部药物灌注 近年来宫腔药物灌注逐渐引起社会广泛关注，是治疗薄型子宫内膜的一个热点。进行宫腔灌注的药物有富血小板血浆、碱性成纤维细胞生长因子、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、生長激素和人绒毛膜促性腺激素等。其中G-CSF具有抗炎、保护血管、促进血管生长的作用，能促进内膜血管网再生。另外，G-CSF还可以刺激滋养原细胞增生，从而刺激子宫内膜生长，提高胚胎种植率和临床妊娠率。Xie等[10]、白春梅等[11]、张丽等[12]多位学者均发现宫内灌注G-CSF不仅能改善薄型子宫内膜的厚度，同时能降低周期取消率，提高妊娠率和种植率。但患者的选择、灌注时机的把握、灌注药物的用量及次数等，需进一步大样本研究得出更有力的依据。

2.4子宫内膜表浅搔刮术 通过刺激损伤修复诱导相关的免疫应答，促使血管活性物质、细胞外基质和生长因子等分泌，从而促进腺上皮、血管以及基质细胞生成，提高子宫内膜对雌激素的敏感性，改善微血管的收缩和扩张以增加子宫内膜的血流灌注量，促使基质细胞水肿及蜕膜化，改善胚胎着床[13]。关于此操作的时间、方式及频率，目前无统一标准，有待进一步研究。

2.5高压氧治疗 主要是通过增加子宫内膜组织中的血氧含量，促进子宫内膜细胞的分解与合成代谢，并且促使形成子宫内膜血管和侧支循环，从而提高子宫内膜容受性，增加临床妊娠率[14]。但目前需更多的理论与实践研究。

2.6干细胞治疗 主要包括骨髓间质干细胞（BMSCs）、子宫内膜干细胞、人胚胎干细胞、脂肪间充质干细胞、经血干细胞、外周血干细胞和人脐带华通胶间充质干细胞等。有学者提出子宫内膜功能层由内膜干细胞介导其增生修复，骨髓干细胞可增加内膜厚度，推测骨髓祖细胞或干细胞可用于治疗薄型子宫内膜。有研究显示，BMSCs可以促进内膜增殖，增加子宫内膜厚度[15]。另有研究报道了5例重度Asherman综合征患者经过宫腔内注入含有干细胞的胶原蛋白材料后，子宫内膜明显增厚，成功妊娠并最终分娩[16]。但BMSCs需经过骨髓穿刺这一侵入性操作获取，可能给患者造成一定创伤，目前仍需进一步地临床研究不断探索干细胞的应用潜能。

2.7中医疗法 肾虚血瘀为子宫内膜变薄的最主要病因。有研究表明针灸可以增加子宫内膜厚度和提高妊娠率[7]。传统的中成药以活血化瘀、补肾健脾为治疗原则，例如复方玄驹胶囊、坤泰胶囊、复方丹参滴丸和固腎安胎丸等，可能有助于提高子宫内膜容受性[17]。

3.结语

综上所述，根据患者自身的具体病情，可选择不同的治疗方案。现在尚无统一的诊疗指南或共识，目前临床上较为常规的治疗方法是雌激素疗法联合其他辅助治疗。有相关报道[18]盆底治疗仪联合G-CSF宫腔灌注可改善子宫内膜容受性，虽然确切疗效还需要进一步研究，但为薄型子宫内膜患者提供了新的治疗思路。

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