楊惠林  苏州大学附属第一医院骨科主任、大外科主任，苏州大学骨科研究所所长。主任医师、教授、博士研究生导师。国务院学位委员会学科评议组成员，国家重点学科及国家临床重点专科学科带头人，全国先进工作者。中华医学会理事会理事，中华医学会骨科学分会常务委员、微创外科学组组长，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会主任委员、脊柱脊髓专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会副主任委员，中国医师协会骨科医师分会常务委员，江苏省医学会常务理事、骨科分会名誉主委等。

邱 勇  南京鼓楼医院骨科（脊柱外科）主任，主任医师、教授、博士研究生导师，法国国家外科科学院院士。中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会主任委员、中国骨科医师协会副会长、国际脊柱侧凸研究会（SRS）会员。擅长脊柱畸形、颈椎病、椎间盘病、脊椎脊髓创伤及炎症的诊断与治疗，尤擅长各种脊柱侧凸的诊治。

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随着时间的流逝，几乎所有组织都会被时光烙下印记——衰老。这种衰老是发生在微观层面的，但却会造成所有组织器官功能的衰退、下降，我们的运动系统也不例外。不仅仅是衰老本身带来的运动系统组织修复、防御能力下降，我们的骨骼、关节也在多年的活动中承受了长期的负荷与损伤，这使得运动系统病变几乎是中老年人的“标配”，腰腿痛、关节炎、行动能力下降是那么的稀松平常。

对于中老年人来说，骨骼关节健康可以用“内忧外患”来形容，在自身病变与外力消耗这二重打击下，人体的脊梁也会不堪重负。对此，笔者有幸采访到苏州大学附属第一医院骨科主任、苏州大学骨科研究所所长杨惠林教授，与南京鼓楼医院骨科、脊柱外科主任医师，知名脊柱矫形专家邱勇教授。

说起骨骼，很多人对骨骼的印象停留在地层中的古人类化石、坟墓中保存千年的遗骸、医学院教室里似乎永远不换的骨骼标本上。这些骨骼确实是千年不变的“永恒之物”，但当它们还处于它们主人体内时，确实有着勃勃生机。

“千万不要把骨骼当成一个死物，它仍然处于新陈代谢中，只是比别的组织器官代谢更慢，一年仅代谢10%左右。”不难想象，人发生骨折后的骨骼能够缓缓生长恢复，这便是骨骼处于新陈代谢中的最好的证明。杨教授告诉我们，每年更新的10%看似不多，但这其实相当于每10年人体就会更换一副“新骨骼”。虽然如同“忒休斯之船”的难题，我们很难明晰骨骼的“新与旧”，但是这种更新是实实在在、每时每刻都在发生的，它的本质并不难懂——“清除旧骨骼、生成新骨骼”。

正常状态下，新骨骼不断生成，而旧骨骼被相关细胞、化学物质不断破坏吸收，新生的骨骼与被破坏吸收的旧骨骼大致保持平衡，骨骼的质量能够保持。但当二者不平衡，成骨少于破骨，骨量就不断“被掏空”，到了一定程度，骨质疏松就出现了。不难发现，骨质疏松的发生其实是“入不敷出”的结果，这通常与2个因素有关：原材料、代谢能力。

杨教授用了一个非常形象的场景比喻：“可以将新骨骼生成理解成煮饭，而维生素D就是水，钙则是米。但仅有米和水无疑是做不出饭的，还需要一口能用的电饭锅——我们的人体。”一方面，原材料的钙、维生素D缺乏都可能造成原材料的缺失，而即使原材料足够，人体的代谢能力异常还是无法将原材料有效利用、变成骨骼。所以补钙就能解决骨质疏松，是一种典型的误区。

据我国首个骨质疏松症流行病学调查结果显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%;65岁以上人群达到32.0%，其中男性为10.7%，女性高达51.6%。另据国际骨质疏松基金会数据，全球50岁以上人群中，1/3女性和1/5男性受累。这一发病水平几乎与高血压相当，但仍不是骨质疏松发病的真实面貌。

骨质疏松往往是一个全身性的问题，脊柱同样会在骨质流失下变得脆弱、易受伤。而一旦脊柱发生了骨质疏松性骨折，远不是很多人想象中卧床、手术便能轻松康复那样简单。杨教授告诉我们一个惊人的数据：如果50岁以上的骨质疏松患者发生了骨折，可能在4年内面临5成的死亡风险，而更是有80%的患者未能坚持到10年！这个数据远高于传统认知中糖尿病、高血压等慢性病的死亡风险，甚至超过了很多癌症应用新技术、新药后的死亡数据。

至于原因，还是骨骼代谢和流失。

骨质疏松患者很容易发生骨折，而骨折最直接的结果就是卧床、减少活动，但这将导致骨质进一步流失。杨教授告诉我们，绝对卧床1周，骨量丢失1%，相当于同龄人一年的骨流失量。不难想象，如果因为脊柱、四肢骨折卧床3个月时间，相当于12%的骨质流失了，患者即使骨折康复，骨骼质量也较同龄人相去甚远。“但是很多人根本意识不到这种流失，像同龄人一样去运动、活动，结果稍有不慎就又发生了骨折。我们在临床上观察到的结果就是骨折后再骨折的发生率高得惊人。”临床数据显示，脊柱骨质疏松性骨折发生后，患者愈后再骨折的概率是未骨折过人群的6～12倍。“反复骨折带来的反复活动受限、卧床，骨质损失将是一种可怕的“死亡循环”。

发生于青少年的脊柱侧凸大家较为熟悉，其主要原因在于先天性的病变，邱勇教授团队在青少年脊柱侧凸手术治疗方面积累了非常丰富的经验。

而成年人也会受到脊柱侧凸的威胁，不同于青少年脊柱侧凸的先天性因素，成年人脊柱侧凸的发生主要与脊柱即周围组织的病变、退变有关。邱勇教授告诉我们，成年人脊柱侧凸中，最常见的是中老年人胸椎、腰椎段的脊柱侧凸。我们可以在生活中看到许多明显驼背的老人，这也是一种脊柱的变形，虽然驼背本身是一种随着衰老而发生的生理性变化，但是很多患者的驼背、脊柱侧凸已经超过了正常的限度，影响到了运动能力甚至是内脏。需要注意，这种老年驼背、弯腰、身高明显缩短并不是衰老的正常体现，而是一种脊柱病变的表现，需要及时就诊，检查评估，即使是正常的老年性驼背，也是可以通过早期干预改善、矫形的。

脊柱侧凸实际上是一种三维畸形，发生病变的脊柱可能会发生旋转、侧凸、后凸，大于10度便可以判定为侧凸。而老年退变性脊柱侧凸则是特指无脊柱侧凸病史，骨骼成熟后伴随椎间盘、关节突及关节病变发生的原发性脊柱侧凸。

这种侧凸的威胁并不仅仅是导致体型变化、影响形象，更多的则是影响内脏的器官功能。整个人体的器官位置相对固定，特定的位置关系也影响了生理功能。而发生侧凸的脊柱则会压迫脏器甚至导致器官位置的改变，比如弯腰驼背导致胸腔中肺的活动空间变小，进而影响了呼吸功能。

脊柱侧凸的发生原因一方面是脊柱本身在骨质疏松的影响下，易出现压缩性骨折、骨骼坍塌;另一方面则是在脊柱周围帮助脊柱维持形态、保护脊柱的肌肉、韧带出现了老化，肌肉“缩水”韧带松弛，相当于固定水管的各个卡扣松掉了，脊柱也会出现稳定性下降，在外力刺激下也更易引起侧凸。邱教授告诉我们，其实老年性脊柱侧凸的女性高发年龄在45～55岁，这一时期往往伴随着绝经与多种内分泌变化，骨质疏松的发生风险高，同时激素变化也会影响肌肉状态，易导致肌肉衰减、脂肪增多。

对脊柱的“内忧”与“外患”来说，防治的重点其实都是在发病前及时预防，在疾病真正造成严重影响前控制住疾病的脚步。

由于根本没有特异性的症状，很多患者在发生骨质疏松性骨折之前根本无法意识到骨质疏松的存在，而即使发生了骨折，漏诊、误诊率也很高。“75%以上的骨质疏松性脊柱骨折不需要跌倒或更大的外力打击，很多时候仅仅是开关门、端汤锅、拿几本书甚至咳嗽，就可能发生骨折。”

对于骨质疏松的预防，杨教授强调必须从“摇篮”开始关注。人体的骨量变化呈一个中间高、两侧低的曲线，往往青年时达到骨量的巅峰，随后进入一个平台期，进而开始持续衰减。通常女性在35～40岁骨量到达顶峰，男性的骨量顶峰则为40～45岁。峰值的高低与儿童、青少年时期的营养状态、运动刺激强度高度正相关，营养好、运动多则峰值更高，骨量储备多，以后发生骨质疏松的风险就低。

骨量达到巅峰后，会进入一段时间的平台期。过了平台期，骨量就开始持续下降了。尤其是女性围绝经期激素水平波动剧烈，骨量往往会流失较多。“这时候骨骼就开始走下坡路了，但是走得快慢是因人而异的。”杨教授告诉我们，力学刺激少（运动过少），钙、维生素D等原材料不足都可能增加骨量下滑的速度。反之，则能够减慢“下坡”的速度。

如果已经进入了骨量的下降通道，最好的干预方式是补充钙质、维生素D，其中规范使用钙补充剂、充足的户外活动与日晒都十分重要。

骨密度的检查是发现骨质疏松的最主要手段。这种检查目前大多数三甲医院的骨科都可以开展，也是诊断骨质疏松的金标准。但其价格略高，辐射量也稍高，不适宜作为常规体检项目开展。

日常体检中可以进行足跟骨、手腕骨的骨密度测量，其准确性不如双能X线检查，但如果这两种检查已经提示了骨量衰减，那么发生骨质疏松的风险很高，一定要进一步前往骨科就诊筛查。

邱勇教授强调，如果出现脊柱不适与疼痛千万不要盲目忍耐。尤其是当久站、抱孙子时间长了，腰部会出现明显疼痛时，往往提示可能已经出现了脊柱压缩性骨折与脊柱变形，需要及时就诊。

成年人发生的退变性脊柱侧凸往往不是一蹴而就的，往往早期变形出现于40～50岁，随后以年为单位逐步加重。如果能够早期发现、及时干预，是可以为脊柱侧凸发展“踩下刹车”的。如果出现较紧的贴身衣服穿着变得困难（同时没有变胖等体型变化），挺直腰杆变得困难，这都是脊柱已经出现变形的危险信号。早期的典型症状则是腰背部的无力、疼痛，多半发生在站立、做事后，会感觉自己能够坚持站立、劳动而不发生腰背部无力、疼痛的时间较以往明显缩短。

这一时期如果发现存在骨质疏松，可以予以药物补充、调节骨代谢等治疗;如果发现脊柱周围肌肉的衰减、薄弱，也可以开展针对核心肌群的针对性锻炼，从而改善特定肌肉群的功能，使其能够更好地保护脊柱、减轻脊柱负担，遏制脊柱侧凸的进一步发展。

同时，如果您正好处于40～55岁之间，可以在体检时增加脊柱的站立位X线片、电子计算机断层扫描（英文缩写CT）检查，从而获取一个脊柱形态的参照值，方便日后出现问题或是定期检查时进行对比。由于脊柱变形10～20度很难通过肉眼判断，所以定期进行影像学检查并对比之前的结果就显得十分重要了。

在家中，也可以定期拍一张站直后的后背照片（需裸露后背），由家人帮您拍摄后将相片按时间排列好，尽量于同一场景、同样的角度进行拍摄。放在一起观察后，也可以发现脊柱角度的小范围变化。

干预的主要方式可以分为治标与治本，“内忧外患”脊柱所导致的症状进行针对性干预可以看作是治标，通过多种康复锻炼、针灸、红外线烤灯等，可以缓解相关的脊柱不适与症状，但这并不能消除骨质疏松与脊柱侧凸的病本。脊柱侧凸的病本是肌肉流失与骨质疏松，而骨质疏松背后则是相关营养素的缺乏与代谢能力的下降，这两者都需要针对性地治疗与康复训练。

对于脊柱侧凸来说，除了及时筛查与干预骨质疏松外，我们也需要进行针对性锻炼以加强脊柱周围的核心肌群。但需注意，是否适宜锻炼、适宜什么类型的锻炼需要经过骨科、康复科医师的专业评估，排除了脊髓病变、神经根病变等不适宜锻炼的情况后才可以开展。

无论是对于骨质疏松性椎体压缩性骨折，还是退变性的脊柱侧凸，手术都是一个绕不开的话题。不过手术应对二者的场景与条件并不相同。

骨质疏松性脊柱压缩性骨折——尽快手术，尽快活动

活动能力的丧失直接意味着骨质的流失，而打破恶性循环的关键非常明确——迅速解决患者痛苦，让患者恢复活动能力。所以骨质疏松性椎体压缩性骨折的手术“拖不得”。

目前，主要的手术方法已经十分安全、微创。杨教授自20世纪80年代起就在不断尝试研发、改进脊柱压缩性骨折的微创手术方式，杨教授带领团队全力攻关，不仅从基准定位、穿刺点选择、角度等多方面开拓出了椎体安全穿刺的关键技术，还研发了新的骨水泥材料和灌注封堵技术，制定了个体化的治疗策略，形成了“骨质疏松性椎体骨折微创治疗体系”，相关成果在世界范围内推广，也获得了我国的国家科技进步二等奖。如今，杨教授的成果让很多患者受益——即使是高龄老人，也可以“一针治好骨折”。

0.5厘米左右的一个针孔，1小时左右甚至以内的手术時间，许多患者甚至仅需要局部麻醉就可以完成手术，这是目前杨教授团队的常见状态。“注入骨水泥后产生的化学、物理效应会迅速地损坏神经，也就起到了‘立竿见影’的止痛效果。许多患者都啧啧称奇，说我们这是‘一针治骨折’。”这种疗法创伤小，术后能够迅速下地活动，数天即可出院，患者们获得了从“死亡循环”中脱身的机会。

目前，杨教授团队接诊的患者年龄纪录是100岁，这位百岁老人手术后迅速缓解了疼痛、恢复了活动能力，直到数年后仙逝都能自如地活动。

通常来说，退变性脊柱侧凸的干预优先采用保守治疗与功能锻炼，尽量延缓病情进展，避免对器官功能和生存质量产生严重的影响。但是，如果保守治疗无效，无法通过锻炼等方法改善脊柱形态、改善异常的脊柱受力情况，脊柱侧弯对心肺功能、日常生活造成了明显的影响，那往往还是需要采用手术的治疗方式。

脊柱侧凸的手术治疗可以选择微创与开放手术，有多种手术方式，需要结合患者机体状况，选择风险最低、收益最大的方式。年龄并非手术治疗本病的禁忌证，即使高龄患者也可以在充分评估后选择合适的手术方式获得治疗。

但需注意，脊柱侧凸是骨质疏松与肌肉流失双重因素导致的，手术只能够改善脊柱的形态使其恢复正常的曲线，解除对内脏器官的压迫。但是肌肉衰减和骨质疏松并不能被手术本身所改善，所以术后针对性地药物治疗、功能锻炼均不可忽视。

（编辑    董    玲、姚宇澄、王    幸）

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