谭笑天 郑红光

摘要：2型糖尿病肾病（type 2 diabetic nephropathy，T2DN）作为2型糖尿病最常见微血管并发症之一，也是终末期肾病的主要诱因之一。中医学特有的辨证论治，对疾病治疗方案的制定以及用药的配伍有指导意义。而辨证论治的核心在于证候。如今越来越多的现代医学方法运用到中医证候分析的研究中，为中医辨证分型带来科学依据，使中医证候诊断方法体系更加客观化。以新兴的代谢组学技术为代表，在研究2型糖尿病肾病中医辨证分型中得到了普遍应用。为了探究如何将现代医学方法运用到中医证候研究中，现整理出近几年糖尿病肾病中医证候的现代方法研究概况。

关键词：2型糖尿病肾病;中医证候;辨证分型;代谢组学;综述

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0094-06

2型糖尿病肾病[1]（type 2 diabetic nephropathy，T2DN）是糖尿病微血管病变导致的肾脏病变，其特点是持续性白蛋白尿、水肿、高血压、贫血和肾小球滤过率（GFR）进行性下降。根据流行病学统计研究，预计到2040年，世界范围内的糖尿病患者将达到6.42亿，而DN患者将占糖尿病患者总人数40%[2]。目前西医治疗糖尿病肾病虽然已经取得一些新的进展，可以部分控制和缓解患者的病情，但长期预后效果仍不理想。中医独有的辨证论治，作为传统医学的特点和精华，也是临床诊疗的基本法则。辨证是前提，证候是辨证论治的核心。观察近年来2型糖尿病肾病中医证候的相关研究，从起初仅分析其基本的证候分布及演变规律，到通过多种现代研究方法比如运用系统生物学技术探索中医证候与各项实验室指标的相关性，以求实现中医证候的标准化与量化。现将2型糖尿病肾病中医证候的现代研究进展及成果分述如下。

1 2型糖尿病肾病的中医证候辨证研究

中医将2型糖尿病肾病归为“肾劳”、“水肿”、“下消”、“关格”等范围，与消渴病密切相关。赵玉庸教授[3]提出“肾络瘀阻”作为慢性肾脏病共有病机学说，认为邪气犯络或久病入络，血行不畅，引起气滞、湿阻、痰结、热毒等病邪郁结，全身气血皆流经肾络，从而导致“肾络瘀阻”，气化受阻，肾体受损，肾用失司。糖尿病肾病的病机特点是本虚标实，本虚以肾虚为主，标实以外感、水湿、湿浊、湿热、瘀血、毒邪等多见。

1.1 分型辨证 T2DN本身证候复杂多变，即使有大量名家临床经验总结，至今仍没有较为统一的分型标准，而是以统一性与多样化共存的辨证分型为特征。

1.1.1 以正虚划分证型 姚芳[4]收集符合Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期的患者，根据临床表现将其归类为气阴两虚证、阴虚热盛证、阴阳两虚证、血瘀阻絡证，利用方水林名老中医从虚从瘀的治疗准则，运用扶正祛浊方，延缓糖尿病肾病的进展。

王景洪教授[5]对糖尿病肾病的治疗注重“脾气”的作用，关注DKD中脾和肾的关系，将DKD中医证型分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型，由于病机“病本于脾虚，脾虚伤肾，因虚致实，湿瘀阻络”，故会兼有湿浊、瘀血之证。

董艳芳等[6]为了分期分型辨证治疗老年糖尿病肾病，通过观察患者的临床表现，将疾病分成气阴两虚（夹瘀）证、脾肾两虚（夹瘀）证、阴阳两虚（夹瘀）证，在西药的基础上加用三黄益肾胶囊、健脾固肾化瘀汤和补肾涤浊汤，起到益气养阴、健脾补肾、活血化瘀的功效。

1.1.2 以正虚和邪实划分证型 T2DN的本质为本虚标实。滕福斌等[7]对曾在院确诊的296例2型糖尿病肾病Ⅲ～Ⅴ期患者进行研究，回归性分析其病历资料得出结论，疾病的初期本虚证候中以气虚和阴虚表现为主，疾病后期，气不生血，阴损及阳，血虚证和阳虚证比例逐渐上升。标实证候方面，随着病情进展，痰湿、血瘀及气郁证比例上升，内热证比例逐渐下降。

宋高峰等[8]采用横断面、回顾性调查的研究方法，对在院DN患者进行描述性分析，发现糖尿病肾病主要证候的发展趋向是阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证，以脾肾气虚证为本，以血瘀、湿浊证为标。

张丽敏[9]通过建立155例早期糖尿病肾病临床资料信息库，并运用描述性分析、系统聚类分析的统计方法得出结论，早期糖尿病肾病病位以肝、肾、脾、胃为主。本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实者分为痰、湿、热、风、瘀。

于艳等[10]通过对曾在院的60位患者进行研究，统计出现的症状依次为少气懒言、倦怠乏力、夜尿频多伴呕吐纳呆。其舌象分布特点为舌色多为淡红及暗红，舌苔多色黄而黏腻。脉象多沉细而弦滑。专家们对此总结出糖尿病肾病患者多表现为以气阴两虚或脾肾阳虚为本兼有气滞、血瘀、痰浊、湿热为标。

诸多研究[11-13]也证实T2DM中医证候虚证多为脾肾双虚证、气阴两虚证，实证多为湿证、湿热证、血瘀证。

T2DN本质上是虚实并见、本虚标实。本虚多采用气血阴阳辨证、脏腑辨证。从气血阴阳角度来看，初为气阴两虚，阴损及阳，疾病后期以阴阳两虚多见。从脏腑来看，常见脾肾阳虚以及肝肾阴虚。标实采用气血津液辨证方式，以痰、湿、热、瘀等多见。这种分型辩证的方法优点是使复杂问题简单化、系统化，便于人们发现2型糖尿病肾病证候的分布规律。

1.2 分期辨证 分期辨证是在已经明确疾病诊断的基础上，通过归纳总结不同病因病机、临床症状、体征，以及各种临床检查、影像学检查，将疾病分成几个阶段，来分析、总结疾病发生发展规律的辨证方式。

祝轩等[14]以曾收治的296例2型糖尿病肾病患者作为研究对象，运用Kappa、Ridit检验并比较其中医证型与临床分期之间的关联。结果显示2型糖尿病肾病的分期演变规律与中医证型架构当中的阴虚燥热证、气阴两虚证、阴阳两虚证与阳衰瘀阻证的规律相一致，体现随着病情的发展，阴损及阳，最终导致阴阳俱虚。

苏保林等[15]通过对曾在院的125例T2DM及DN患者进行观察研究，总结出随着疾病分期发展，其中医证型分布规律为脾肾气虚证、气阴两虚证、阴虚燥热证及阴阳两虚证。

胡东玲[16]通过对符合标准的200例病例进行观察，总结出糖尿病肾病Ⅲ期以气虚证为主，疾病进展为Ⅳ、Ⅴ期时，以痰浊证及血瘀证为主，这两个时期以标实证超越本虚证成为主要的证候，治疗上Ⅲ期应注意补气，Ⅳ、Ⅴ期的治疗中应该控制患者蛋白质的摄入，注意调理脾胃，预防痰湿的形成，并加用活血化瘀的药物。

蔡京娩等[17]通过对36篇相关文献的筛选与整理总结出根据Mogensen[18]分期标准分期的糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者的证候分布特点，Ⅲ期患者以阴虚、气虚为主;Ⅳ期以气虚、阴虚为主;Ⅴ期则以气虚、阳虚为主，可以总结出糖尿病肾病Ⅲ～Ⅴ期的中医证候分布从阴虚、气虚发展到阳虚。

万巧巧[19]参照统一的调查表收集T2DN患者的信息，运用描述性统计分析等检验方法得出结论，T2DN病位在肾、肝、脾、心，Ⅲ期多以气阴两虚为主，兼有火热、血瘀、痰湿、水停、气滞等;Ⅳ期气虚，血虚，阳虚加重，病情发展最终气血阴阳俱虚。

通过查阅T2DN的分期方法，发现西医学对T2DN的分期主要依据Mogensen[18]分期标准，根据相关临床症状及体征、实验室检查、影像学等进行分期。而中医学对 T2DN 的辨证分期是根据糖尿病肾病的病因病机的变化进行分期辨证。上述中医医家在西医分期标准基础之上融入中医的分期辨证，对糖尿病肾病的治疗更具有针对性，也取得较好的临床疗效，为中西医结合治疗T2DN提供新的思路。

2 T2DN中医证侯的现代医学研究

传统医学以四诊合参为主，在收集病史资料以及辨证论治的过程中较为主观。而随着循证医学的诞生，如何为中医证候寻求科学依据的支撑尤为重要。大量流行病学研究探索发现生物标志物与中医证候的关联性，揭示二者之间的规律，证明了不同中医证型之间的差异，使辨证指标量化与客观化，为临床诊疗糖尿病肾病带来理论依据和数据支撑。

2.1 中医证候与生物标志物的相关性

2.1.1 常用肾功能指标 张茹等[20]通过对在院DKD患者进行观察，总结出随着阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证的进展，尿ACR、Scr、Cys-c、UA呈递增趋势，GFR呈递减趋势。尿ACR、Scr、Cys-c、UA实时的反应DKD初期肾功能情况，与阴虚燥热证、阴阳两虚证显著相关。

苏宝林等[21]收集125例DN患者疾病信息，得出结论，DN Ⅲ～Ⅴ期各组患者肾功能指标、ALB、尿蛋白定量差异均具有统计学意义，其中BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序为阴虚燥热证<气阴两虚证<脾肾气虚证<阴阳两虚证，而eGFR、ALB随着阴虚燥热、气阴两虚、脾肾气虚、阴阳两虚的疾病发展规律逐渐降低。

嵇晓飞[22]收集的60例T2DN IV患者以气虚证、血瘀證为主，本虚证方面其中气虚证与BUA、UAER水平有相关性，其中与UAER具有显著关系。标实证方面，血瘀证与β2微球蛋白水平有相关性。

2.1.2 血清炎症因子 龚蕾丽[23]收集60例T2DN患者血清炎症因子MCP-1、hs-CRP、IL-6、TNF-α信息，得出结论：除阴虚燥热证外其他证候MCP-1、IL-6、TNF-α差异具有统计学意义，其中寒湿证血清MCP-1、IL-6水平差异有统计学意义，血清MCP-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平在湿热证、瘀证和痰瘀证中有显著差异，血清TNF-α在阴阳两虚证和其他证候之间差异具有统计学意义。

安至超等[24]观察糖尿病肾病微量蛋白尿期与中医证候的相关性，发现糖尿病肾病IL-6水平较高，IL-18与湿热评分呈正相关，差异有统计学意义，TNF-α水平在湿热证与其他证候之间评差异有统计学意义。

有研究证明TWEAK与DN中医各证型也具有相关性。宋利群[25]等研究结果发现，DN蛋白尿组和DN肾功能不全组的血、尿TWEAK均不同程度的下降，与正常组差异具有统计学意义，血、尿TWEAK可以作为DN病情进展的指标。其中阴虚燥热证组血清TWEAK浓度明显高于气阴两虚、脾肾气虚和阴阳两虚，阴虚燥热证组的尿TWEAK浓度也明显高于其他3组，可以通过观察各组TWEAK浓度总结出DN相关中医证候的发展趋势。

2.1.3 纤维化标志物 盖丰丰[26]检测45例糖尿病肾病患者血浆TGF-β1水平得出不同中医证型与血浆TGF-β1之间具有统计学差异，并且脾肾阳虚和阴阳两虚统计学差异明显。

吴金玉等[27]通过监测肾纤维化标志物，发现DN患者血清Ⅲ型胶原纤维、Ⅳ型胶原纤维、层黏连蛋白与气阴两虚及脾肾阳虚两种证型有关，并且各纤维化因子血清水平随着DN中医证型阴虚-气阴两虚-阳虚演变规律逐渐升高，对DN诊断及预判有一定意义。

2.1.4 microRNA 母淑娟等[28]对200例2型糖尿病及糖尿病肾病Ⅲ～Ⅴ期DN患者进行研究，观察不同中医证候与血清[HJ2.3mm]中微小核糖核酸133（miR-133）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素-C（Cys-C）及结缔组织生长因子（CTGF）水平的相关性，T2DN随着病情的发展中医证候也以阴虚燥热、气阴两虚、脾肾气虚及阴阳两虚的顺序随之推进，中医证候与患者血清中Scr、BUN、Cys-C及CTGF呈正相关，与患者血清中miR-133呈负相关，miR-133随着中医证候的转归逐渐降低，说明T2DN的中医证候与miR-133具有相关性。

苏保林等[29]对60例T2DM及DN患者血清miRNA-21水平进行检测，发现气阴两虚、脾肾气虚及阴阳两虚组均明显升高，但脾肾气虚组与阴阳两虚组二者比较差异无统计学意义，得出结论血清miRNA-21在DN不同中医证候中表达差异明显，可以作为辨别不同证候的凭借。

陆聆韵等[30]认为结缔组织生长因子（CTGF）与miR-133b与肾小球硬化和肾小管间质纤维化密切相关，对282例DN患者进行研究，血清miR-133、CTGF在不同中医证候中的表达水平也有所不同，其中脾肾气虚证血清miR-133水平高于CTGF水平，阴阳两虚证血清miR-133低于CTGF水平。从而可得血清miR-133和CTGF均可以作为辨证的参考依据。

2.1.5 蛋白表达及基因表达 刘垠浩等[31]通过观察70例Ⅲ～Ⅴ期DN患者不同中医证型的血清差异蛋白，发现气阴两虚证、脾肾气虚证、血瘀证、湿热证之间血清蛋白表达存在差异，该差异或可作为相关临床诊断的标志物，对探究DN的发病机制具有重要的参考价值。

WAN[32]及其团队通过对108例糖尿病肾病Ⅲ期患者尿蛋白谱特征与中医证候的相关性进行回归分析，结果表明气阴两虚证患者尿蛋白包括24 h尿蛋白定量、尿白蛋白、尿视黄醇结合蛋白（URBP）、尿半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（UCysC）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（UNAG）均升高，而与非气阴两虚证相比，气阴两虚组的尿白蛋白明显升高，2组之间差异具有统计学意义。尿白蛋白可以作为判断气阴两虚证的客观证素。

吴学兵等[33]对150例糖尿病肾病患者血清前白蛋白和蛋白电泳各蛋白成分进行检测发现，糖尿病肾病的血清蛋白代谢异常主要表现在，前白蛋白和白蛋白除气血两虚组外均有降低，α1、α2、γ球蛋白在气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚组比正常对照组增高，糖尿病肾病患者各个中医证型之间的白球比值、白蛋白和前白蛋白差异具有统计学意义，糖尿病肾病的各个中医证候的蛋白电泳可以为辨证论治提供客观依据。

莫伟等[34]将187例DKD患者按本证分为阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证，检测患者血、尿β2微量球蛋等指标，其中血β2微球蛋白在气阴两虚组与阴虚燥热组比较，差异有统计学意义，尿β2微球蛋白在各组之间差异具有显著统计学意义。得出结论血、尿β2微球蛋白与中医证候之间有一定关联性，可以作为中医辨证的参考依据。

王岚[35]认为Klotho基因突变对T2DN的发病密切相关，并进一步探究DN患者Klotho基因多态性与该病各中医证候的相关性，得出结论其G-395A位点的GA、AA基因型可能是脾肾阳虚T2DN患者的易感基因型。

总结上述医家的临床诊治经验发现，部分生物标志物可以作为评估疾病进展的参考依据，可以借助这些指标了解糖尿病肾病的病因病机，也可以协助判断患者所处的中医证候，为后续治疗提供方向性指导。

2.2 中医证候与代谢组学的相关性 如今，众多生物标志物已经在许多研究中证明了与糖尿病肾病中医证候的关联性。但是单一指标是否可以成为代表整体性中医体系的科学依据，此时就需要拥有与注重“整体观”的中医学相似的系统研究方法，来揭示其中的科学内涵。

代谢组学[36]作为系统生物学相关技术之一，应用核磁共振、液相色谱-质谱联用、气相色谱-质谱联用等现代分析技术，定性定量地分析生物体体液中（包括血浆、尿液、组织液等）内源性代谢产物，在代谢产物中获取生物标志物，从而可以对疾病进行监测。代谢组学是借助代谢产物谱认识机体整体状态，既具有时相性、动态性，又具有整体性、系统性。中医证候与代谢组学的本质是外在时效性表现与内在物质基础相互呼应[37-38]。

汪晓娟等[39]釆用液相色谱-质谱联用方法对T2DN Ⅲ期气阴两虚证进行代谢组学检测，对比T2DN Ⅲ期气阴两虚证与健康对照组，筛选出3种差异性代谢物分别为磷脂酰甘油、鞘磷脂和溶血磷脂酰乙醇胺，T2DN Ⅲ期气阴两虚证与无蛋白尿T2DN组进行对比，筛选出包括磷脂酰甘油、磷脂酰胆碱在内的6种差异性代谢产物作为其潜在生物标志物，运用HMDB、KEGG结合文献检索，分析差异性代谢产物的生物学信息，进一步推进对T2DN发病机制的研究。

张栩[40]运用证素分析和多元统计分析法，通过对糖尿病及糖尿病肾病患者气阴两虚及其偏证、兼证研究，发现了2型糖尿病患者以及糖尿病肾病患者气阴两虚证、气阴两虚偏证、气阴两虚兼证的血清、尿液中存在差异的代谢产物和通路变化，在此基础上揭示中医证候的生物学基础，为传统医学的数据化、量化提供理论支撑。

在治疗方面，Dai[41]通过代谢组学方法研究地黄叶总苷对STZ诱导的糖尿病肾病大鼠的干预作用，对大鼠血清及尿液样本进行代谢组学检测，利用Metabo Analyst可视化工具，基于HMDB、KEGG数据库来源，检测出27种内源性代谢物，包括血清12种，尿液15种，这些内源性代谢物主要参与鞘脂类代谢、戊糖和葡萄糖醛酸酯相互作用、萜类化合物骨架生物合成、嘌呤代谢和视黄醇代谢。药物干预后，这些内源性代谢产物在一定程度上恢复正常，从代谢角度证明了地黄叶总苷对糖尿病肾有较好的疗效，说明具有滋阴补肾、活血化瘀的地黄具有肾保护作用。

赵怡蕊教授[42]研究发现芪术胶囊对糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期具有很好的疗效，DN Ⅲ期治疗组患者血清中有6种内源性代谢物具有显著性差异，DN Ⅳ期治疗组患者治疗后血清中有5种内源性代谢物含量显著降低。芪术胶囊能够不同程度回调肾脏中代谢产物，表明芪术胶囊在治疗DN的具有优势。

项想[43]研究丹参通过抑制Wnt/catenin和TGF信号通路对糖尿病肾病起保护作用，对糖尿病肾病大鼠的血清、尿液及肾脏组织样本进行内源性代谢物质检测，糖尿病大鼠血清中可检测出21种潜在代谢物，尿液中有16种潜在代谢物，肾脏组织中有20种。此外，为了揭示不同潜在代谢物之间的相关性，研究者们通过KEGG和HMDB数据库探索了这些代谢物的相关途径，差异代谢物提示了代谢途径的紊乱，包括花生四烯酸代谢、脂肪酸生物合成、嘧啶代谢等，在通过丹参提取物的治疗后，受影响的代谢产物恢复到正常水平，大鼠异常代谢得到改善。

3 小结

辨证论治作为传统医学整体观念的体现，其核心是中医证候。中医证候作为现代医学探索中医学的关键切入点，如何使糖尿病肾病中医证候客观化及宏观化就显得至关重要。运用现代生物学技术，探索中医证候与生物标志物之间的相关性，运用系统生物学技术，深入挖掘糖尿病肾病中医证候的特征及本质，为完善诊疗体系，发展中医文化，体现中西医结合诊疗的价值而提供更可靠的科学依据。

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